Decálogo Para La Facturación De Accidentes De Tránsito

10 Tips para la correcta facturación y presentación de Reclamaciones por Accidentes de Tránsito ante las Aseguradoras del SOAT y la ADRES

PARTE 1

Debido a su alta incidencia, los accidentes de tránsito constituyen un problema de Salud Pública, por lo cual en Colombia se creó con la Ley 33 de 1986 el Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito (SOAT), con el fin de que se garanticen los recursos y las coberturas correspondientes para la atención integral de las víctimas de accidentes de tránsito.

Es así, como los Prestadores de Servicios de Salud deben acogerse a la Normatividad vigente en el ramo de los accidentes de tránsito para realizar debidamente las reclamaciones ante las Aseguradoras del SOAT y/o ante la ADRES y evitar posibles glosas, devoluciones o hasta prescripción de sus reclamaciones.

A través de un debido proceso de facturación que cumpla con los requisitos establecidos, los prestadores de servicios de salud pueden presentar sus reclamaciones siguiendo los Tips básicos y necesarios que a continuación se describen en esta primera parte

• TIPS N°1.  – Definición de los elementos que constituyen un accidente de tránsito y Certificación de la atención médica de la víctima como prueba del accidente o evento.
• TIPS N°2. – Definición del Estado de Aseguramiento del Vehículo y del Monto de cobertura máxima de gastos médicos, farmacéuticos y hospitalarios a cargo de las compañías de seguros y a cargo de la ADRES (Topes de Cobertura 2024)
• TIPS N°3. – Identificación de las Categorías de Vehículos dentro del rango diferencial por riesgo del SOAT
• TIPS N°4. – Ajuste de la Epicrisis y del Resumen de Atención a los contenidos mínimos definidos por norma para la presentación de reclamaciones por accidentes de tránsito
• TIPS N°5. – Justificación Médica de las ayudas diagnósticas de Laboratorios e Imagenología solicitadas a las víctimas de accidentes de tránsito

TIPS N°1.

Definición de los elementos que constituyen un accidente de tránsito y Certificación de la atención médica de la víctima como prueba del accidente o evento.

Es importante que los prestadores de servicios de salud conformen un equipo administrativo y asistencial que en conjunto sepan describir correctamente cada uno de los elementos constitutivos de un accidente de tránsito. Desde el personal de admisiones que ingresa a la víctima y debe diligenciar campos del FURIPS que sean acordes a la certificación expedida por el médico tratante, el cual también debe describir correctamente esos elementos en su certificación médica como prueba del accidente de tránsito.

Para la identificación de estos elementos es importante tener claridad de la definición de un accidente de tránsito, adoptada por el Decreto 056 de 2015, en su artículo 3°, numeral 1 y compilada en el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 que en su artículo 2.6.1.4.3. lo define como:

 “Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor”.

Y es a través de la Circular Externa 000058 de 2015 del Ministro de Hacienda y Crédito Público y el Ministro de Salud y Protección Social que, con el propósito de facilitar su interpretación y aplicación, nos precisa esos elementos que deben confluir y que de conformidad con la anterior definición configuran un accidente de tránsito.

1. Que ocurra en el territorio nacional.
2. Que involucre al menos un vehículo automotor.
3. Que el vehículo automotor involucrado cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas.
4. Que el daño causado a la(s) persona(s) se produzca con ocasión del tránsito o movilización por una vía, del vehículo automotor involucrado.

Estos elementos son el sustento para la validación de las reclamaciones derivadas de accidentes de tránsito a cargo de la ADRES y de las entidades aseguradoras autorizadas para la emisión del SOAT.

La ley 1438 del 2011 en su artículo 143 estableció que para la prueba del accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración del médico de urgencias sobre este hecho. Por lo tanto, está claro que por Ley se determinó al médico de urgencias la facultad de certificar la ocurrencia de los accidentes, mediante la verificación de las lesiones sufridas por los lesionados que lleguen a su consulta.

Cabe mencionar, que adicionalmente para la acreditación del certificado de atención médica por parte de los prestadores de servicios de salud, se deberá anexar la epicrisis, la cual debe contener los datos mínimos definidos por norma que más adelante se detallarán.

En el caso de la ADRES, y entre los criterios esenciales relacionados con los servicios de salud reclamados y la acreditación de la condición de la víctima, el Manual Operativo y de Auditoría establece como criterio que “Las reclamaciones presentadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deben acreditar la condición de víctima de acuerdo con el tipo de evento reclamado; si al validar la información reportada en la acreditación de víctima para cada caso, no corresponde a uno de los eventos amparados en la normatividad de las reclamaciones que se presentan ante la ADRES se glosa la reclamación”.

En caso de víctimas de accidentes de tránsito, es el médico quien acredita la condición de víctima, manifestando esta condición en la epicrisis o soporte de la atención describiendo que las lesiones presentadas por la víctima son consecuencia de este evento.

Por consiguiente, debe haber total coherencia entre la Certificación de la atención médica de la víctima como prueba del accidente de tránsito y la descripción de la enfermedad actual registrada en la historia clínica, en la cual se debe tipificar el accidente de tránsito ocasionado por un vehículo automotor en movimiento, mientras circula ya sea en una vía pública o privada y que causa lesiones o daño.

A manera de ejemplo, a continuación, se detalla una descripción del Motivo de consulta y enfermedad actual registrada en una historia clínica de una víctima de un accidente de tránsito.

No obstante, para evitar devoluciones de la factura o no reconocimiento del accidente de tránsito, ya sea por parte de la Aseguradora del SOAT o de la ADRES, la descripción de la enfermedad actual debería ajustarse a detallar todos esos elementos constitutivos de un accidente de tránsito, ya anteriormente mencionados.

En este claro ejemplo se puede validar que se describen los 4 elementos que validan la ocurrencia de un acidente de tránsito y que es soportado y descrito en la historia de la enfermedad actual por el médico tratante, quien declara la ocurrencia de este hecho, ya que es el médico de urgencia quien tiene la facultad para certificar la ocurrencia de este accidente de tránsito, validando las lesiones sufridas por la víctima.

Es allí, en donde se debe fortalecer los términos en que el personal asistencial debe registrar en la historia clínica para que se configure sin ningún problema la ocurrencia del accidente de tránsito.

Nota:

Es de aclarar que, si bien se hace mención de un accidente de tránsito en el ámbito laboral, ya el Ministerio de Salud y protección Social se ha pronunciado al respecto en donde quien debe reconocer en primera instancia los gastos en salud es la Póliza SOAT y/o ADRES y una vez agotados los topes de cobertura le correspondería a la ARL en caso de demostrarse que fue un accidente de origen laboral. Es decir que el pago de atenciones médicas por la ARL de un accidente de tránsito laboral, inicia una vez sea superado el monto a cubrir el SOAT

TIPS N°2.

Definición del Estado de Aseguramiento del Vehículo y del Monto de cobertura máxima de gastos médicos, farmacéuticos y hospitalarios a cargo de las compañías de seguros y a cargo de la ADRES (Topes de Cobertura 2024).

De acuerdo a la Circular 0000022 del 05 de septiembre de 2023 expedida por la Administradora de los recursos del sistema General de Seguridad Social en salud (ADRES), se definieron 7 estados de aseguramiento de los vehículos, los cuales hacen parte del campo “V” de los datos del vehículo involucrado en el accidente de tránsito que se registran en el FURIPS 1. En la siguiente tabla se describen cada uno de los posibles estados de aseguramiento que podría tener un vehículo involucrado en un accidente de tránsito con la definición del responsable de pago y el Tope de cobertura SOAT para la Vigencia 2024.

Fuente: Circular 0000022 de 2023 – ADRES – Estado de Aseguramiento

Como bien, se puede observar desde septiembre de 2023 con esta Circular 0000022 de 2023, se eliminó el estado de aseguramiento “Vehículo en Fuga”, conocido como aquel vehículo en el cual se conocía por lo menos el número de la placa y se desconocían los demás datos. Por lo cual ya no se debe estar identificando dentro del FURIPS este estado de aseguramiento.

TIPS N°3.

Identificación de las Categorías de Vehículos dentro del rango diferencial por riesgo del SOAT

La Superintendencia Financiera expidió la Circular Externa 001 de 2024 en la que se establecen las tarifas máximas del Seguro Obligatorio de Daños Corporales causados a las personas en Accidentes de Tránsito (SOAT) para las categorías de vehículos definidas dentro del rango diferencial por riesgo que fija el Decreto 2497 del 2022 del Gobierno nacional, la cual comenzó a regir desde el pasado 10 de enero de 2024.

Este “Rango Diferencial” definido en la norma corresponde al valor final del seguro obligatorio SOAT para 14 categorías de vehículos, por lo que el precio a pagar al momento de comprarlo equivaldrá aproximadamente al 50% del costo vigente.

Medidas adoptadas que buscan mejorar el acceso al SOAT, contrarrestar su evasión y garantizar el cumplimiento de la función social de este seguro, tal y como lo señala el Decreto 2497 de 2022”.

Fuente: Tarifa SOAT 2024 – Superintendencia Financiera de Colombia

Allí podemos observar que en color rojo se resaltan las 14 categorías de vehículos con tarifa de riesgo diferencial, los cuales, en caso de accidente de tránsito, tendrán una cobertura por gastos médicos definidas por el Decreto 780 de 2016, que fue modificado por el Decreto 2644 de 2022 y que estableció el cálculo de las coberturas en Unidades de Valor Tributario, definiendo un monto de la cobertura máxima de gastos médicos, farmacéuticos y hospitalarios compartidos entre la compañía de seguros del SOAT (263,13 UVT) y la ADRES (438.55 UVT).

Estas categorías de vehículos dentro del rango diferencial por riesgo se clasifican dentro del estado de aseguramiento como “Asegurado D.2497” y tienen una cobertura compartida entre la Aseguradora del SOAT y la ADRES. y que una vez superados esos topes de cobertura le corresponderá a otro responsable de pago asumir los gastos en salud dentro del SGSSS.

TIPS N°4.

Ajuste de la Epicrisis y del Resumen de Atención a los contenidos mínimos definidos por norma para la presentación de reclamaciones por accidentes de tránsito

Los Prestadores de Servicios de Salud para la acreditación del certificado de atención médica, deben anexar la epicrisis, la cual debe contener los datos definidos en el Decreto 056 de 2015 y compilado en el DUR 780 de 2016 que en su artículo 2.6.1.4.3.5 y seguido del 2.6.14.3.6 estableció los contenidos mínimos de la epicrisis y del resumen clínico de atención, la cual se debe soportar en las reclamaciones por accidentes de tránsito presentadas a las aseguradoras del SOAT y a la ADRES.

Contenidos Mínimos de la Epicrisis presentadas en reclamaciones por accidentes de tránsito (Atención en salud por urgencia y/o Internación)

1. Primer nombre y primer apellido del paciente.
2. Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica.
3. Servicio de ingreso.
4. Hora y fecha de ingreso.
5. Servicio de egreso.
6. Hora y fecha de egreso.
7. Motivo de consulta.
8. Enfermedad actual, información que debe contener:

8.1. La relación con el evento que originó la atención.

8.2. Relación de recibido del paciente en caso de ingreso por remisión de otra IPS.

• Antecedentes.
• Revisión por sistemas relacionada con el motivo que originó el servicio.
• Hallazgos del examen físico.
• Diagnóstico de ingreso.
• Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico.
• Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo.
• Resultados de la totalidad de procedimientos diagnósticos y todos aquellos que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico.
• Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten.
• Diagnósticos de egreso.
• Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad si la hubiere.
• Plan de manejo ambulatorio.
• En caso que el paciente sea remitido a otra IPS, relación de la remisión.
• Primer nombre y primer apellido, firma y número de registro del médico que diligencie el documento.

Contenidos Mínimos del resumen clínico de atención presentadas en reclamaciones por accidentes de tránsito (Atención en salud Ambulatoria)

1. Primer nombre y primer apellido del paciente.
2. Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica.
3. Edad y sexo del paciente.
4. Servicio de ingreso.
5. Fecha de atención.
6. Motivo de consulta.
7. Enfermedad actual en donde debe indicarse:

7.1. La relación con el evento que originó la atención.

7.2. Si se trata de la prestación de servicios de ayudas diagnósticas, interpretación médica del paraclínico facturado.

• Revisión por sistemas relacionada con el motivo que originó la atención.
• Antecedentes.
• Examen físico.
• Diagnóstico.
• Plan de tratamiento.
• Primer nombre y primer apellido, firma y número de registro del médico que diligencie el documento.
• Cuando se hayan suministrado medicamentos deberá indicarse presentación, dosificación, frecuencia y tiempo de tratamiento.

Es de aclarar, que estos requisitos aquí descritos aplican solamente a las epicrisis o resúmenes clínicos de atención que se presenten como soporte de las reclamaciones por servicios de salud, indemnizaciones y gastos por accidentes de tránsito, eventos terroristas y eventos catastróficos de origen natural y son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud quienes deberán cumplir con su contenido obligatoriamente para el pago de los servicios de salud correspondientes.

TIPS N°5.

Justificación Médica de las ayudas diagnósticas de Laboratorios e Imagenologías realizadas a las víctimas de accidentes de tránsito

A nivel nacional, una de las principales causales de glosas realizadas por las Aseguradoras del SOAT y por la ADRES, corresponde a Pertinencia médica de las ayudas diagnósticas, ya sea por laboratorios clínicos o imágenes diagnósticas solicitadas por el médico tratante.

Y es que en algunas ocasiones los Prestadores de Servicios de Salud creen que el SOAT es un seguro que se deben agotar a como dé lugar en los topes de cobertura de las víctimas de accidentes de tránsito, promoviendo e induciendo de esta forma al uso excesivo de ayudas diagnósticas sin la debida justificación médica, acorde a la descripción y valoración de órganos y sistemas consignada en la historia clínica

Es por eso que los Prestadores de Servicios de Salud deben fortalecer el diligenciamiento en la historia clínica, con la suficiente justificación y pertinencia médica de los ordenamientos que realicen al paciente.

Debe haber una coherencia entre la orden médica y la descripción de órganos y sistemas detallada en la historia clínica. Coherencia que se podría alinear en términos de “Racionalidad Científica” como nos la define la Resolución 1995 de 1999, que en su artículo 3° establece la siguiente definición básica:

“Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo”.

Son esos criterios científicos los que el personal médico debe aplicar en el diligenciamiento y registro que realiza en la historia clínica.

Si bien, muchos prestadores reciben glosas por ayudas diagnósticas y posteriormente subsanan con conceptos de justificación médica de las ayudas diagnósticas realizadas en el paciente, es de aclarar que difícilmente la Entidad Responsable de Pago (Aseguradoras SOAT y/o ADRES) procederán a levantar y reconocer dichos servicios, si no están suficientemente registrados y soportados en la historia clínica. Tanto en el ordenamiento médico como en la valoración por órganos y sistemas.

Dentro del Manual Operativo y de Auditoría de la ADRES para el reconocimiento y pago de servicios de salud y gastos derivados de accidentes de tránsito de vehículos no identificados o sin póliza SOAT, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el ministerio de salud y protección social, se evalúa el componente médico, a través de una auditoría efectuada por la ADRES y que está  orientada en verificar la justificación médica para el cobro de cada uno de los servicios o tecnologías en salud, es decir que durante el proceso de verificación de las reclamaciones se evalúa que los servicios prestados a la víctima tengan relación directa con las lesiones sufridas por el evento cubierto, así mismo se valida que dichos servicios se encuentren debidamente soportados y firmados por el responsable de la atención médica.

Ejemplo de Glosas realizadas por Aseguradoras del SOAT debido a servicios de ayudas diagnósticas no pertinentes:

No considera pertinente la realización de laboratorios clínicos toda vez que la descripción sin hallazgos clínicos por sistemas y examen físico de acuerdo con las lesiones y estado del paciente no sugiere la realización del estudio.

No se considera pertinente la realización de tomografía de cráneo simple en un paciente sin déficit y/o deterioro de conciencia, sin signos de focalización, parestesias, disestesias o pérdida de fuerza descritos en la evaluación de órganos y sistemas.

Ejemplo de Glosas realizadas por la ADRES debido a servicios de ayudas diagnósticas sin justificación:

3209- La ayuda diagnóstica no tiene justificación: Ayuda diagnóstica Cuadro hemático no tiene justificación. Sin justificación de acuerdo a condiciones clínica del paciente y los descrito en examen físico de ingreso.

3209- La ayuda diagnóstica no tiene justificación: Ayuda diagnóstica Tac de Cráneo no tiene justificación. Tac de Cráneo no justificado, no cumple con los criterios médicos para la toma de la ayuda según lo descrito en examen físico.

3209- La ayuda diagnóstica no tiene justificación: Ayuda diagnóstica glucosa, cloruro, potasio, sodio no tiene justificación. No se justifica su realización teniendo en cuenta las lesiones ocasionadas por el accidente de tránsito y antecedentes del usuario

En estos ejemplos de casos reales de glosas se puede validar la necesidad de que los prestadores soporten con total coherencia entre las ayudas diagnósticas solicitadas y la descripción y hallazgos por órganos y sistemas, por lo cual no es justificable ni tendría pertinencia médica que se ordene un Tac de Cráneo si en la historia clínica en la evaluación por sistemas (Sistema nervioso central) no hay descripción del estado de conciencia del paciente o algún déficit neurológico que justifique la realización de la ayuda diagnóstica.

De igual forma, los laboratorios clínicos pertinentes deben ser acordes al estado de salud del paciente, sustentado en sus antecedentes y en los hallazgos por órganos y sistemas.

En nuestra próxima entrega veremos la SEGUNDA PARTE del Decálogo para la facturación de accidentes de tránsito ycontinuaremos con los otros 5 TIPS para la correcta facturación y presentación de Reclamaciones por Accidentes de Tránsito ante las Aseguradoras del SOAT y la ADRES, en donde veremos temas como:

• TIPS N°6. Documentos básicos para presentar reclamaciones ante las Aseguradoras del SOAT y ante la ADRES
• TIPS N°7. Pólizas Falsas, vencidas o no vinculadas al accidente de tránsito ¿Qué hacer?, ¿A quién reclamar? ¿Quién debe pagar?
• TIPS N°8. Traslados en ambulancia Interinstitucionales y cobertura de traslados primarios y secundarios.
• TIPS N°9. Atención Integral y de las complicaciones y morbilidades en caso de accidentes de tránsito.
• TIPS N°10. Actualización normativa para la facturación de accidentes de tránsito:
• Término para presentar las reclamaciones ante la ADRES y ante las Aseguradoras del SOAT.
• Prescripción de las reclamaciones a las Aseguradoras del SOAT y a la ADRES.
• Certificado de agotamiento del Tope SOAT para la reclamación a la ADRES por Pólizas de Grupos de Riesgos Diferenciales.
• Reportes en el SIRAS de acuerdo a la Circular 00022 DE 2023 de la ADRES
• Recomendaciones para el diligenciamiento del FURIPS 1 y FURIPS 2

Autor:

JULIO CÉSAR BENEDETTI CAMACHO
Consultor Legal Aliado.
González Páez Abogados.
Magister en calidad de servicios de Salud
Especialista en Gerencia en Salud
Verificador de Condiciones de Habilitación