El no pago de incapacidades médicas a personas afiliadas al régimen subsidiado no puede analizarse desde la intuición ni desde la sola idea de vulnerabilidad social; debe examinarse a la luz del diseño constitucional y legal del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con frecuencia, cuando un usuario del régimen subsidiado recibe una incapacidad médica por enfermedad general y no obtiene el reconocimiento económico correspondiente, se afirma que existe una vulneración automática del derecho fundamental a la salud o al mínimo vital. Sin embargo, el ordenamiento jurídico colombiano establece una diferencia estructural entre el acceso a servicios de salud y el reconocimiento de prestaciones económicas, y esa diferencia es la clave para comprender por qué el régimen subsidiado no reconoce el pago de incapacidades.
La Constitución Política de 1991, reforzada por la Ley Estatutaria 1751 de 2015, consagró la salud como un derecho fundamental autónomo. Esto significa que el Estado debe garantizar el acceso efectivo, oportuno y de calidad a los servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. No obstante, el derecho fundamental a la salud no implica que toda consecuencia económica derivada de una enfermedad deba ser asumida por el sistema de salud. La Ley 100 de 1993, que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, diseñó una estructura dual: el régimen contributivo, financiado por cotizaciones obligatorias de quienes tienen capacidad de pago, y el régimen subsidiado, financiado con recursos fiscales y solidarios para quienes carecen de esa capacidad. El artículo 157 de la Ley 100 distingue claramente ambos regímenes, mientras que el artículo 206 establece que el auxilio por incapacidad se reconoce a los afiliados cotizantes. Esta disposición no es accesoria ni interpretativa; es estructural. El legislador vinculó el derecho al pago de incapacidad con la calidad de cotizante, es decir, con la existencia de aporte previo.
El Decreto 780 de 2016, que compila la normativa del sector salud, reafirma esa naturaleza contributiva. El artículo 2.2.3.3.1 señala expresamente que para el reconocimiento y pago de incapacidades de origen común se requiere estar afiliado al sistema “en calidad de cotizante”, haber cotizado como mínimo cuatro semanas inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad y contar con certificado médico expedido o validado por la EPS. La norma no menciona a los afiliados del régimen subsidiado como sujetos del derecho al pago de incapacidades, precisamente porque la incapacidad es una prestación económica financiada con recursos provenientes de cotización. Se trata de una prestación sustitutiva del salario, no de un servicio asistencial.
Esta diferencia se refuerza al examinar el alcance del Plan de Beneficios en Salud definido por la Resolución 6408 de 2016. El PBS cubre tecnologías en salud para promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. En ningún apartado se incluye el pago de incapacidades como prestación financiada con la Unidad de Pago por Capitación del régimen subsidiado. La UPC del régimen subsidiado está calculada para cubrir atención médica en especie, no transferencias monetarias. Ordenar el pago de incapacidades sin modificar la estructura financiera del sistema implicaría destinar recursos asistenciales a cubrir prestaciones económicas, alterando el equilibrio presupuestal diseñado por el legislador.
La Corte Constitucional ha abordado reiteradamente la naturaleza de las prestaciones económicas dentro del sistema. En la Sentencia T-179 de 2019, al analizar el alcance de las prestaciones derivadas del aseguramiento en salud, reiteró que el reconocimiento de incapacidades se encuentra ligado a la calidad de cotizante y a la existencia de aportes previos. La Corte ha señalado que la acción de tutela no puede utilizarse para “crear derechos económicos inexistentes ni modificar el diseño legal del sistema de seguridad social”. Esta afirmación resulta central: la tutela protege derechos fundamentales, pero no puede sustituir al legislador ni alterar la fuente de financiación de una prestación económica.
Más recientemente, en la Sentencia T-490 de 2024, la Corte insistió en que las prestaciones económicas dentro del sistema de seguridad social responden a reglas específicas de causación y financiación, y que no es constitucionalmente admisible imponer cargas económicas a las entidades administradoras cuando no existe respaldo normativo. Aunque ese fallo se refería al ámbito pensional, la lógica aplicada por la Corte es trasladable al análisis del régimen de salud: las entidades administradoras no pueden ser obligadas a reconocer prestaciones que no están previstas en la ley, ni pueden asumir cargas financieras que el legislador no les ha asignado. El principio de legalidad del gasto público impide ordenar erogaciones sin fuente normativa y presupuestal.
La tensión surge cuando se invoca el mínimo vital de una persona afiliada al régimen subsidiado que, estando incapacitada, carece de ingresos. Desde una perspectiva constitucional, el mínimo vital es un derecho fundamental. Sin embargo, su protección no implica necesariamente que el sistema de salud deba asumir el pago de incapacidades en ausencia de cotización. El régimen subsidiado fue diseñado para garantizar acceso a servicios médicos a personas sin capacidad de pago, no para sustituir ingresos laborales. El problema de fondo, en muchos casos, no es sanitario sino estructural: la informalidad laboral. Una persona que trabaja sin cotizar al sistema no genera el derecho contributivo a incapacidades. Transformar judicialmente el régimen subsidiado en un régimen que reconozca prestaciones económicas sin cotización equivaldría a desconocer el principio de equivalencia entre aportes y beneficios y a comprometer la sostenibilidad financiera del sistema.
El propio Decreto 780 contempla una figura que confirma esta lógica: la movilidad entre regímenes. Los artículos 2.1.7.11 y 2.1.7.19 establecen que cuando un afiliado del régimen subsidiado adquiere condiciones para cotizar y realiza la movilidad al régimen contributivo, tiene derecho al reconocimiento y pago de prestaciones económicas conforme a la normativa vigente. Es decir, el sistema no excluye a la persona por su condición previa de subsidiado; lo que exige es la calidad de cotizante y el cumplimiento de los requisitos legales. El derecho surge desde la contribución.
En este contexto, afirmar que el no pago de incapacidades a afiliados del régimen subsidiado constituye, por sí mismo, una vulneración del derecho a la salud implica desconocer el diseño normativo del sistema. La salud como derecho fundamental se garantiza mediante la prestación efectiva de servicios médicos incluidos en el Plan de Beneficios. Las incapacidades, en cambio, pertenecen al ámbito de la seguridad social contributiva. Confundir ambas dimensiones puede generar soluciones individuales aparentes, pero producir efectos sistémicos adversos, como la desfinanciación del régimen subsidiado o la afectación de la atención en salud de millones de personas vulnerables.
El análisis jurídico integral demuestra que el no pago de incapacidades en el régimen subsidiado no es resultado de una omisión caprichosa de las EPS, sino consecuencia directa de la arquitectura legal del sistema. La Ley 100 de 1993 vinculó el derecho al auxilio por incapacidad con la calidad de cotizante; el Decreto 780 reiteró los requisitos contributivos; la Resolución 6408 delimitó el alcance del Plan de Beneficios; y la jurisprudencia constitucional ha sido consistente en señalar que la tutela no puede crear prestaciones económicas sin soporte legal. La solución a la situación de vulnerabilidad de quienes no reciben incapacidades no está en modificar judicialmente el régimen subsidiado, sino en fortalecer políticas de formalización laboral, protección social y transición efectiva hacia el régimen contributivo.
En definitiva, el sistema colombiano distingue entre proteger la salud y sustituir ingresos. El régimen subsidiado cumple la primera función; el régimen contributivo asume la segunda cuando se cumplen los requisitos legales. Respetar esta distinción no implica desconocer la dignidad humana, sino preservar la coherencia normativa y la sostenibilidad financiera que permiten garantizar el derecho a la salud de toda la población.
