¿Conoces los criterios de “anulación” de facturas y/o reclamaciones por accidentes de tránsito por parte de la ADRES? cómo prevenirlas y claves para optimizar el proceso.

Cuando las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS presentan RECLAMACIONES (FACTURAS) por servicios de salud o gastos de transporte asistencial ante la ADRES, se inician las etapas del procedimiento para el control, verificación, reconocimiento y pago de las reclamaciones por servicios de salud con cargo a los recursos que administra la ADRES.

En muchas ocasiones los Prestadores de Servicios de Salud desconocen el estado de cada una de sus reclamaciones (facturas) y quedan sujetos a altas carteras a la espera de pago y reconocimiento, sin el adecuado control y seguimiento de las notificaciones que la ADRES realiza a los correos habilitados ante esta entidad.

Es fundamental conocer el estado de cada una de esas reclamaciones y, por consiguiente, una vez finalizado el proceso de Auditoría Integral, como Resultado se asignará uno de los siguientes estados a la reclamación por cada factura de servicios de salud:

• Aprobado: Cuando la reclamación cumple con las validaciones técnicas y de aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por servicios de salud y gastos de transporte asistencial previstas en los artículos 17 y 18 de la Resolución 00012758 de 2023.
• Aprobado parcial: Cuando alguno o algunos de los ítems de la reclamación no cumple(n) con las validaciones previstas en los artículos 17 y 18 Resolución 00012758 de 2023.; caso en el cual se impondrá la glosa correspondiente y el reclamante podrá dar respuesta al resultado conforme a lo señalado en el artículo 24 del presente acto administrativo.
• No aprobado: Cuando la reclamación no cumple con las validaciones previstas en los artículos 17 y 18 de la Resolución 00012758 de 2023.; caso en el cual se impondrá la glosa correspondiente y el reclamante podrá dar respuesta al resultado conforme a lo señalado en el artículo 24 del presente acto administrativo.
• Anulado: Cuando existen inconsistencias en la información de la reclamación registrada por el prestador de servicios de salud; caso en el cual, la entidad podrá volver a presentar la reclamación en la línea de radicación que corresponda. En todo caso, este estado no constituye auditoría integral.

Las reclamaciones que han sido objeto de auditoría y consecuentemente tienen un resultado conformarán un paquete, de acuerdo con el tipo de reclamante, periodo de radicación y línea de radicación; quien adelante la auditoría deberá garantizar la calidad de las validaciones técnicas efectuadas al paquete, de conformidad con lo señalado en la Resolución 00012758 de 2023 que adopta las condiciones operativas de cada una de las etapas del procedimiento para el control, verificación, reconocimiento y pago de las reclamaciones por servicios de salud con cargo a los recursos que administra la ADRES.

1. CRITERIOS DE “ANULACIÓN” DE RECLAMACIONES

Previo al inicio de la Auditoría Integral, el primer punto de control del equipo auditor de la ADRES es realizar una validación de la consistencia de la información. Cuando se identifican inconsistencias en la información de la reclamación registrada por el prestador de servicios de salud durante esta etapa, se anula el ingreso de la reclamación y por tanto, se entiende rechazada para todos los efectos.

En este punto de control como resultado de la identificación de las inconsistencias es donde se establece si la reclamación se admite para agotar la totalidad de la etapa de auditoría integral o si debe anularse el ingreso de la reclamación.

Es importante que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud comprendan que el estado anulado no constituye auditoría integral y la entidad reclamante podrá volver a presentar la reclamación en la línea de radicación ordinaria en la que haya sido rechazado el ingreso.

A continuación, se detallan cada una de las validaciones, junto con los criterios a evaluar por parte del equipo auditor de la ADRES por los cuales las reclamaciones por accidente de tránsito podrían ser inadmitidas quedando en un estado “ANULADO”.

1. Validación de la consistencia de la información previa al inicio de la auditoría: relacionados con la condición de la víctima

Criterio A: La víctima vivía al momento de la prestación del servicio y le asistía el derecho

En esta fase se realiza una verificación de los datos de identificación de la víctima contra la información registrada en la Registraduría Nacional del Estado Civil – RNEC y en caso de identificarse inconsistencias; el auditor de ADRES deberá aplicar la glosa correspondiente.

Se excluye de esta validación cuando el tipo de documento de la víctima corresponda a Adulto sin Identificación (AS), Menor sin Identificación (MS), Pasaporte (PA) o Documento Extranjero (DE), en los cuales no procede la imposición de glosa.

La aplicación de este criterio afecta la totalidad de la reclamación, razón por la cual, las mismas generarán un estado de ANULADO, sin perjuicio del resultado de las demás revisiones y verificaciones. Cuando se determine que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos, el auditor aplicará el criterio identificado con el CÓDIGO (21) y la DESCRIPCIÓN: “Los datos de la víctima no corresponden a los registrados en la Base de Datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil – RNEC”.

1. Recomendaciones para la Prevención de ANULACIONES por Criterio A: La víctima vivía al momento de la prestación del servicio y le asistía el derecho

• Cuando una víctima de accidente de tránsito ingresa a una Institución Hospitalaria es importante en el proceso de admisión validar el tipo y número de documento de identidad presentado ante la Registraduría Nacional del Estado Civil – RNEC y expedir una certificación que acredite el estado del documento de identidad ante la RNEC.

Si bien, esta certificación no es un soporte como tal que deba ser adjuntado a la reclamación, sí constituye un elemento probatorio importante para que los Prestadores de Servicios de Salud desde el proceso de admisión puedan identificar posibles inconsistencias en el tipo y número de documento de identidad de la víctima de accidente de tránsito que requiere servicios de salud.

Si durante el proceso de validación del tipo y número de documento de identidad se identifican inconsistencias, muy probablemente también serán identificadas por la ADRES durante esta primera fase de validación de la consistencia de la información previa al inicio de la auditoría.

• Una vez identificadas las posibles inconsistencias, estas deberán ser comunicadas al usuario para que realice los trámites pertinentes ante la RNEC y pueda ser resuelta oportunamente para que la reclamación pueda ser radicada ante la ADRES antes de que se cumplan los términos para efectuar reclamaciones ante esta, los cuales estan definidos por la Ley 2294 de 2023. Artículo 152. Literal “a” la cual establece:

“a). El término para efectuar reclamaciones o recobros que deban atenderse con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud que administre la ADRES será de dieciocho (18) meses a partir de la fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente. Finalizado dicho plazo, sin haberse presentado la reclamación o recobro, prescribirá el derecho a recibir el pago y se extingue la obligación para la ADRES o la entidad que haga las veces con cargo a los recursos del sistema”.

Criterio B: La víctima se encuentra reportada como fallecida para la fecha de prestación del servicio

En este criterio se evalúa básicamente si la Fecha de prestación del servicio registrada en epicrisis o soporte de atención ambulatoria es posterior a la fecha de fallecimiento de acuerdo con la base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil – RNEC. La aplicación de este criterio afecta la totalidad de la reclamación, razón por la cual, la misma generará un estado de ANULADO, sin perjuicio del resultado de las demás validaciones.

El auditor de la ADRES aplicará el criterio identificado con CÓDIGO (10) y DESCRIPCIÓN: “El usuario se encuentra reportado fallecido en RNEC para la fecha de prestación del servicio”, cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos.

1. Recomendaciones para la Prevención de ANULACIONES por Criterio B: La víctima se encuentra reportada como fallecida para la fecha de prestación del servicio

• Cuando una víctima de accidente de tránsito fallece durante su proceso de atención en salud en una Institución hospitalaria, esta será la responsable de reportar y generar ante la RNEC el Certificado Médico de Defunción y es importante que no haya registros clínicos asistenciales posteriores a la fecha y hora del deceso determinada en este Certificado Médico de Defunción. En caso de generar registros asistenciales posteriores a la fecha de este certificado y/o del Acta de Defunción el auditor de ADRES podría generar la Anulación bajo el concepto: “La víctima se encuentra fallecida para la fecha de prestación del servicio según la base RNEC”.

• Los registros clínicos asistenciales (Evoluciones, Notas de enfermería, Hoja de registro de medicamentos, descripciones quirúrgicas, epicrisis, etc.) deben estar cerrados una vez que sea generada el Acta de Defunción, ya que de lo contrario se determinarían atenciones en los registros clínicos asistenciales del paciente posteriores a su defunción, lo cual generaría la Anulación de la Reclamación ante la ADRES, al cruzar con la base de datos de la RNEC, en la cual se valida fecha y hora de defunción.

1. Validación de la consistencia de la información previa al inicio de la auditoría: relacionados con los soportes.

Criterio A: Que la información contenida en el formulario sea consistente con la reclamación. Que el reclamante presenta los Formularios definidos para radicar las reclamaciones

El auditor de la ADRES verificará que la información presentada en el formulario por el reclamante sea veraz, actual, completa, consistente, única y exclusiva para la víctima por la cual se reclama. Así mismo, las reclamaciones identificadas como radicado no válido o reingreso radicado como nuevo, el auditor aplicará la correspondiente glosa, incluyendo además las glosas derivadas de las alertas por las validaciones automáticas realizadas a la reclamación, tales como servicios no habilitados, dobles cobros, mayor valor cobrado, victima fallecida, póliza vigente, siniestros pagos por aseguradora o evento no cubierto y su estado final será el de ANULADO para la reclamación.

En este Criterio se evaluará específicamente que los datos de la víctima, propietario o conductor se encuentren registrados de acuerdo con los lineamientos definidos en la normatividad aplicable, para los casos donde el tipo de documento sea AS, MS o DE.

De igual forma se valida en este criterio que la reclamación registrada en el campo “Radicado Anterior” sea consistente con la información y que se encuentre asociada a la misma factura y que no exista una presentación anterior asociada a un número de factura diferente a la inicialmente presentada, para evitar así un Número de Radicado No Válido, debido a que la reclamación aportada por la IPS presentaría número de factura de venta asociada a otra reclamación.

Se validará para respuestas de glosas, que el campo “Radicado Anterior” sea consistente con el número de radicado correspondiente, evitando así que haya un Reingreso radicado como nuevo, cuando se trate de respuesta a glosa, por lo cual se debe presentar la reclamación con el número de radicado asignado en la primera presentación.

Adicionalmente se evaluará que en el FURIPS estén registrados los campos de obligatorio diligenciamiento y que los mismos sean veraces, completos, actualizados, únicos y exclusivos para cada víctima por la cual se reclama y que este no presente duplicidad de la información respecto de otras reclamaciones presentadas ante la ADRES.

El auditor aplicará el criterio identificado con CÓDIGO (21) y DESCRIPCIÓN “Los datos de la víctima son inconsistentes en el formulario de reclamación y/o existe inconsistencia entre el formulario y la RNEC y/o los soportes” El resultado de la aplicación del criterio descrito será el de ANULADO para toda la reclamación.

1. Recomendaciones para la Prevención de ANULACIONES por Criterio A: Que la información contenida en el formulario sea consistente con la reclamación. Que el reclamante presenta los Formularios definidos para radicar las reclamaciones

Tipo y número de Documento

En este Criterio de Anulación se evalúan los datos de la víctima, propietario o conductor, por lo cual la ADRES validará si se encuentran registrados de acuerdo con los lineamientos definidos en la normativa aplicable, para los casos donde el tipo de documento sean Adulto sin Identificación AS), Menor sin Identificación (MS), Pasaporte (PA) o Documento Extranjero (DE), bajo las siguientes condiciones normativas:

• De conformidad con lo definido en la Circular ADRES 0000022 de 2023, “en los casos en los cuales el conductor no tenga identificación y no sea posible obtener la misma, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso y su número de conformidad con la […] tabla de la Resolución 762 de 2023 de la ADRES, o aquella que la modifique o sustituya”[1]

• De acuerdo con lo contemplado en la Circular Externa 029 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social, las victimas extranjeras, podrán ser identificadas con el código del país según el estándar ISO-3166-1 a tres caracteres, acorde al anexo emitido por los mismos, seguido del número de identificación presentado por el usuario o el consecutivo asignado por la IPS cuando este no se identifique.

• Mediante el artículo 10 del Decreto 216 de 2021 que adicionó el artículo 2.2.1.11.2.5. del Decreto 1067 de 2015, modificado por el artículo 2o del Decreto 1325 de 2016 fue creado el Permiso por Protección Temporal PPT, definido en el artículo 11 del mencionado Decreto 2016 de 2021 como “un mecanismo de regularización migratoria y documento de identificación, que autoriza a los migrantes venezolanos a permanecer en el territorio nacional en condiciones de regularidad migratoria especiales, y a ejercer durante su vigencia, cualquier actividad u ocupación legal en el país, incluidas aquellas que se desarrollen en virtud de una vinculación o de contrato laboral, sin perjuicio del cumplimiento de los requisitos establecidos en el ordenamiento jurídico colombiano para el ejercicio de las actividades reguladas”[2]. El Permiso por Protección Temporal PPT rige hasta el 30 de abril de 2023.
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  [1] Circular 0000022 de 2023 – ADRES

• Circular 24 de 2019, incluye el tipo de documento válido el DE (Documento extranjero) e indica “Cuando sea persona extranjera se le debe anteponer el código del país de nacionalidad de la persona, de 3 caracteres de acuerdo con la norma internacional 1803166-1”.[3]

• Por otra parte, el Artículo 1 de la Resolución 572 de 2022, incluye el Permiso por Protección Temporal – PPT como documento válido de identificación de los migrantes venezolanos en los sistemas que integran el Sistema de Protección Social”. Para este documento los valores permitidos son numéricos y la longitud máxima es de 8 dígitos, en concordancia con lo indicado en lo establecido en la resolución ADRES 762 de 2023.

Consistencia del N° de Radicado Anterior y Factura relacionada

• La ADRES validará en el aplicativo SII_ECAT la existencia de un registro de presentación previa de la misma factura para la misma IPS con radicado diferente respecto del inicialmente asignado, por lo cual la información registrada en el Campo del FURIPS de “Radicado Anterior” debe ser consistente y el Prestador de Servicios de Salud debe validar que la reclamación se encuentre asociada a la misma factura y que no exista una presentación anterior asociada a un número de factura diferente a la inicialmente presentada.

• Durante el proceso de Radicación Nueva la ADRES asignará un número de Radicado individualmente a cada factura y una vez finalizado el proceso de auditoría integral, la ADRES notificará las Glosas del Paquete de Reclamación relacionando el número de Radicado que fue asignado a cada factura durante el proceso de Radicación. Para la Respuesta de Glosas el FURIPS tiene un campo denominado “Radicado Anterior” en el cual se debe diligenciar con ese mismo número de radicado relacionado por la ADRES, de lo contrario se validará que Reingresó un radicado como nuevo, siendo esta una respuesta a glosa, por lo cual será “ANULADO” y se debe presentar nuevamente la respuesta de Glosa, relacionando el número de radicado asignado en la primera presentación.

Veracidad y Consistencia del FURIPS

• De igual forma el Prestador de Servicios de Salud debe validar que en el FURIPS se registre información veraz, consistente y que esta no presente duplicidad de la información respecto de otras reclamaciones presentadas ante la ADRES.
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  [2] Decreto 216 de 2021, artículo 11. [3] Circular 24 de 2019, punto 2, página 4.

Criterio B: Las reclamaciones cuentan con los documentos que demuestran la prestación del servicio de salud y su consistencia

Este Criterio se evalúa de acuerdo con los hallazgos evidenciados en la auditoria de campo realizado por la ADRES respecto de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) que carecen de una ubicación física real y comprobable al momento de la auditoría en campo para la fecha de prestación del servicio. Por lo cual la IPS queda sujeta a investigación por parte del ente de control.

El auditor aplicará las glosas identificadas con CÓDIGO (AN3303) y DESCRIPCIÓN “La IPS carece de una ubicación física real y comprobable para la fecha de prestación del servicio”, como producto de las auditorias en campo si se evidencia que la IPS carece de una ubicación física real y comprobable, las reclamaciones radicadas ante la ADRES deberá aplicarse la causal AN3303. El resultado de la aplicación del criterio descrito será el de ANULADO para toda la reclamación.

1. Recomendaciones para la Prevención de ANULACIONES por Criterio B: Las reclamaciones cuentan con los documentos que demuestran la prestación del servicio de salud y su consistencia

• Para la prevención de este tipo de Anulaciones, los Prestadores de Servicios de Salud deben mantener una información clara, veraz y consistente en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS, ya que esta es la base de datos de Habilitación en donde se valida en primera instancia la dirección y datos de identificación de cada una de las sedes declaradas.

• Cuando un Prestador de Servicios de Salud o un servicio de Transporte Asistencial o un profesional independiente aperture una sede o haga cambio de domicilio, esta Novedad deberá ser reportada inmediatamente en el REPS y continuar con el debido proceso de Habilitación establecido por la Resolución 3100 de 2019.

Caso contrario, si el prestador de servicios de salud no realiza la actualización y reporte de novedad en el REPS, se podría estar incurriendo en un delito que la ADRES podría denunciar penalmente por fraude, ya sea por falsa facturación, no existencia física del prestador o falsedad en las reclamaciones.

Criterio C: Que la imagen aportada dentro de los soportes contenga información

Frente a las reclamaciones ilegibles o sin imagen o con imagen corrupta (no permite abrir el documento), el auditor aplicará como causal de anulación que la Epicrisis o el Resumen Clínico de Atención está incompleto.

En este caso el auditor aplicará la causal de anulación AN3111 con la anotación: Epicrisis incompleta o resumen clínico de atención incompleto (IPS no aporta imagen o documentos anexos a la reclamación por lo cual no es posible realizar auditoría) y asignará el estado ANULADO a la reclamación, adicionalmente, dentro de la nota aclaratoria se deberá indicar bajo qué línea de radicación (nueva o respuesta a Glosa) debe ser presentada nuevamente la reclamación. Las reclamaciones cuya imagen no puedan verificarse no serán objeto de auditoría integral.

1. Recomendaciones para Prevención de ANULACIONES por Criterio C: Que la imagen aportada dentro de los soportes contenga información

• Los Prestadores de Servicios de Salud deben validar que los archivos soportes anexos a la reclamación no estén corruptos o dañados y que estos sean legibles en su totalidad (Factura, Epicris, Facoste, Infopol, XML y Certificado de reconocimiento de póliza de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT para los vehículos en las categorías de Rango Diferencial por Riesgo).

1. Validación relacionados con las condiciones de pago de la reclamación.

Criterio A: Los ítems reclamados no han sido reconocidos o pagados previamente por la ADRES o por otra entidad.

El auditor de ADRES verificará contra la base de siniestros pagados, que por la misma víctima y fecha de evento no existan reclamaciones reconocidas y pagadas por un Asegurador del SOAT, en caso de que algún o algunos ítems reclamados ya hayan sido pagados por un Asegurador del SOAT, corresponderá la aplicación del estado ANULADO con la causal AN4103.

1. En la auditoría se verificará que los valores objeto de la reclamación no hayan sido reconocidos previamente, así:

El auditor aplicará la causal de anulación identificada con CÓDIGO (AN41) y DESCRIPCIÓN “La reclamación presentada no debe ser reconocida con cargo a los recursos administrados por la ADRES”, cuando el vehículo involucrado presenta póliza SOAT vigente para la fecha del accidente de tránsito; o cuando el pago reclamado ha sido reconocido previamente por una Aseguradora SOAT o por la ADRES (exceptuando los casos de tarifa diferencial es indispensable verificar el tope). El resultado de la aplicación de estos criterios será el de ANULADO con la glosa AN4101 o AN4102.

En esta validación se evaluarán los siguientes aspectos: 

• El vehículo involucrado presenta póliza vigente para la fecha de ocurrencia del evento: Se evalúa si la placa del vehículo involucrado en el accidente de tránsito y registrado en el FURIPS presenta póliza SOAT vigente para la fecha del evento y por lo tanto, el pago corresponda a la aseguradora.

• Existen valores reconocidos y pagados por una Aseguradora del SOAT, para la misma víctima y fecha de evento: Existen valores reconocidos y pagados por una Aseguradora del SOAT, para la misma víctima y fecha del evento.

• Existen valores reconocidos y pagados por la ADRES, para la misma víctima y fecha de evento: Se consulta la base SII_ECAT y la base de datos de siniestros reportados por las aseguradoras y se valida si se evidencian valores reconocidos y pagados por la ADRES, para la misma víctima y fecha de evento.

• El auditor deberá verificar que en el mismo periodo no se haya radicado la misma reclamación, así:

El auditor aplicará la causal de anulación identificada con CÓDIGO (AN41) y DESCRIPCIÓN “La reclamación presentada no debe ser reconocida con cargo a los recursos administrados por la ADRES”, cuando se determine que la reclamación fue radicada más una vez en el mismo periodo, el resultado de la aplicación de estos criterios será el de ANULADO.

En los casos en los que proceda la aplicación de este criterio (AN4105) el auditor lo informará al sublíder del componente que corresponda para que active el sistema de auditoría por alertas al cual se refiere el artículo 28 de la Resolución ADRES 12758 de 2023.

En esta validación se evaluarán los siguientes aspectos:

• La reclamación se presenta por una única vez en el mismo periodo objeto de revisión: Se evalúa si la reclamación es presentada dos veces en el mismo periodo.

Es importante resaltar que la ADRES podrá efectuar visitas, llamadas telefónicas, solicitar a entidades públicas o privadas confirmación de la veracidad de la información y autenticidad de los documentos aportados y demás acciones que considere pertinentes con el fin de constatar la información reportada por los agentes intervinientes.

En los casos de las pólizas con rango diferencial se anulará cuando no se aporte el certificado de reconocimiento de los servicios de salud prestados hasta 263,13 UVT de acuerdo con lo indicado en el artículo 4 de la Resolución 326 de 2023.

1. Recomendaciones para la Prevención de ANULACIONES por Criterio A: Los ítems reclamados no han sido reconocidos o pagados previamente por la ADRES o por otra entidad

• Los Prestadores de Servicios de Salud están en la obligación de verificar en el RUNT la placa del vehículo involucrado y validar si presenta póliza vigente para la fecha de ocurrencia del evento, evaluando si la placa del vehículo involucrado en el accidente de tránsito y registrado en el FURIPS presenta póliza SOAT vigente para la fecha del evento y, por lo tanto, el pago corresponda a la aseguradora y no a la ADRES.

• Puesto que la ADRES accede a la base de datos de siniestros reportados y cruces de información de pagos por parte de las Compañías Aseguradoras del SOAT es importante la validación de la Placa del vehículo involucrado en el accidente de tránsito en el RUNT y de igual forma durante la anamnesis o evaluación de la admisión del usuario se debe evaluar detalladamente la posible prestación de servicios de salud en otra institución hospitalaria, correspondiente al mismo evento (el mismo accidente de tránsito), para tener claramente definidos los topes de cobertura del accidente de tránsito que le correspondería a la ADRES y sobre todo para los vehículos de Rango Diferencial por Riesgo cuyas coberturas son compartidas una vez que se superan las 263,13 UVT que inicialmente son responsabilidad de la Compañía Aseguradora del SOAT.

• Si bien, los Prestadores de Servicios de salud no pueden acceder a estas bases de datos de siniestros reportados y/o cruces de información de pagos, es su deber para evitar este tipo de “ANULACIÓN” de la reclamación y/o factura validar con la víctima del accidente de tránsito y las posibles atenciones recibidas en otras instituciones hospitalarias inicialmente.

• Es de aclarar que en caso de que la ADRES identifique pagos al prestador de servicios de salud por reclamaciones ya pagadas anteriormente por la Compañía aseguradora del SOAT o incluso pagos realizados doblemente por la ADRES, por el mismo evento y en la misma fecha, esta podrá activar el procedimiento de REINTEGRO DE RECURSOS APROPIADOS O RECONOCIDOS SIN JUSTA CAUSA, previsto en el artículo 7 de la Ley 1949 de 2019, el cual fue reglamentado por el Ministerio de Salud y Protección Social en las Resoluciones 4895 de 2015 y 1716 de 2019, solicitando dentro del debido proceso las aclaraciones respectivas a la Persona Jurídica requerida y en caso de confirmarse el reconocimiento sin justa causa, la ADRES genera un informe y emite la orden de reintegro actualizada con el IPC. Caso en el cual la Persona Jurídica está en la obligación de devolver los recursos o de lo contrario se podría ver inmerso en procesos Coactivos por parte de la ADRES para lograr recuperar los recursos apropiados indebidamente.

• Las reclamaciones se deben presentar por una única vez en el mismo periodo objeto de revisión, para lo cual los Prestadores de servicios de salud deben contar con Sistemas de Información y Alertas que les permitan identificar la facturación pendiente por radicar y evitar así una doble radicación ante la ADRES y evitar en caso tal apropiarse indebidamente de recursos sin justa causa, por lo cual iniciaría procesos de reintegros de recursos ante la ADRES.

Criterio B: La factura o documento equivalente generado cumple con los requisitos definidos en la norma, identifica a la víctima y los procedimientos o tecnologías en salud realizados

Igualdad del Código Único de Facturación Electrónica (CUFE)

Si durante el proceso de auditoría de reclamaciones se identifica igualdad del Código Único de Facturación Electrónica (CUFE), en facturas de venta correspondientes a víctimas o atenciones diferentes, tanto de la factura de venta de la IPS reclamante como en la factura de venta del proveedor de Material de Osteosíntesis (MAOS). El auditor en estricto cumplimiento de los protocolos de auditoría establecidos por la ADRES se deberá realizar lo siguiente:

• Para la factura del proveedor MAOS: el auditor aplicará la causal de anulación AN4411 con la anotación: El CUFE aportado por el proveedor de material de osteosíntesis – MAOS correspondiente a la factura electrónica de venta presenta igualdad de información respecto de otras facturas de venta emitidas por dicho proveedor. El resultado de la aplicación de estos criterios será el de ANULADO a la reclamación.

• Para la factura de venta de la IPS reclamante: el auditor aplicará la causal de anulación AN4412 con la anotación: El CUFE aportado por el reclamante correspondiente a la factura electrónica de venta presenta igualdad de información respecto de otras facturas de venta emitidas por el prestador, el resultado de la aplicación de estos criterios será el de ANULADO a la reclamación.

1. Recomendaciones para la Prevención de ANULACIONES por Criterio B: La factura o documento equivalente generado cumple con los requisitos definidos en la norma, identifica a la víctima y los procedimientos o tecnologías en salud realizados

• Una vez surtido el proceso de Facturación Electrónica con validación previa de la DIAN en el cual esta verifica que la factura cumple con las reglas definidas por la entidad; proceso que se lleva a cabo en fracción de segundos, para que luego, el documento junto con el comprobante de validación sea entregado a la institución Hospitalaria (comprador), lo cual la convierte en un soporte con efectos fiscales, es necesario la validación de la factura tanto del proveedor del Material de Osteosíntesis (MAOS) como la validación de la factura de la IPS reclamante.

• Si bien, se asume que la factura cumple con los requisitos legales establecidos por la DIAN una vez generado el CUFE es importante que los Prestadores de Servicios de Salud validen el estado del CUFE ante la DIAN, a través del micrositio “facturando electrónicamente” en “Buscar Documentos” en donde podrá validar el estado del CUFE de la Factura electrónica del proveedor del MAOS y la IPS reclamante y en caso tal de encontrar inconsistencias se debería generar su anulación y corrección para presentar una factura en estado óptimo ante la DIAN

Bibliográfia:

• Manual de auditoría para el reconocimiento y pago de servicios de salud y gastos derivados de accidentes de tránsito con vehículos no identificados, sin póliza SOAT o asegurados a la tarifa diferencial por riesgo, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el ministerio de salud y protección social
• Ley 2294 de 2023
• Ley 1949 de 2019
• Resolución 4895 de 2015
• Resolución 1716 de 2019
• Circular ADRES 0000022 de 2023
• Decreto 216 de 2021
• Circular 24 de 2019
• Resolución 572 de 2022

Realizado por:

Julio Cesar Benedetti Camacho
Consultor legal – González Páez Abogados.