La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) desempeña un papel fundamental en la administración de los recursos financieros del sistema de salud, y en la cobertura de salud especialmente en la atención de eventos que escapan a la cobertura habitual del sistema de salud. Esto, a través de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), regulada por el Decreto 056 de 2015 y el Decreto 780 de 2016, la ADRES asume los gastos derivados de la atención médica y hospitalaria de víctimas de accidentes de tránsito en circunstancias excepcionales. Estos incluyen situaciones en las que el vehículo involucrado no cuenta con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), o bien se trata de vehículos no identificados, en fuga, o cuando los daños son ocasionados por eventos catastróficos de origen natural, actos terroristas u otros sucesos expresamente autorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Este esquema busca garantizar que las víctimas en estos escenarios reciban atención adecuada, incluso cuando no exista cobertura directa por parte de otros seguros. No obstante, la relación jurídica entre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y la ADRES, en cuanto al reconocimiento y pago de las facturas por dichos servicios, está sujeta a un régimen normativo especial, que establece plazos específicos para la presentación, auditoría y reclamación administrativa y judicial.
En este contexto, resulta esencial analizar los términos legales establecidos para la auditoría de las reclamaciones (plazo de dos meses) y para la prescripción de las acciones judiciales (dos años), así como las consecuencias del incumplimiento o interpretación de dichos plazos sobre la seguridad jurídica y los derechos de los prestadores. Una comprensión clara de estos aspectos es clave para diseñar estrategias preventivas y de gestión efectivas que eviten la pérdida de ingresos, garantizando así la continuidad y sostenibilidad en la prestación de servicios de salud bajo el amparo estatal.
MARCO NORMATIVO APLICABLE
En el marco de la atención a víctimas de eventos excepcionales no cubiertos por el régimen general de salud, la relación entre las IPS y la ADRES se encuentra regulada por un conjunto específico de normas que buscan garantizar tanto la atención oportuna a los pacientes como el reconocimiento económico a los prestadores. Tal como se expuso anteriormente, esta relación adquiere particular relevancia cuando se trata de servicios facturados con cargo a la Subcuenta ECAT, cuyo diseño normativo contempla escenarios de alta complejidad y urgencia, como los accidentes de tránsito sin cobertura de SOAT, eventos catastróficos o actos violentos, etc.
Esta estructura jurídica no solo establece las condiciones de cobertura, sino también los procedimientos, requisitos y plazos para el reconocimiento y pago de las prestaciones por parte de la ADRES. En este sentido, comprender el marco normativo vigente es fundamental para los prestadores, ya que de su cumplimiento depende el éxito en los procesos de reclamación y la salvaguarda de sus derechos financieros frente al Estado.
DECRETO 056 DE 2015
El Decreto 056 de 2015establece las reglas para la Subcuenta ECAT. La subcuenta busca garantizar la atención en salud y cubrir indemnizaciones y gastos para víctimas de eventos excepcionales, tales como accidentes de tránsito sin SOAT, vehículos no asegurados, no identificados o en fuga, eventos catastróficos de origen natural, actos terroristas y otros eventos especiales aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social. El Decreto dispone que la ADRES es responsable de administrar estos recursos y garantizar el pago a las IPS por la prestación de servicios en estos escenarios.
DECRETO 780 DE 2016
El Decreto 780 de 2016compila normas relativas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incorporando disposiciones específicas sobre la presentación y trámite de reclamaciones ante la ADRES. En particular, el artículo 2.6.1.4.2.20[1] establece que las IPS deben radicar los documentos necesarios para reclamar el pago por servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsito sin SOAT a través de la Subcuenta ECAT, sin que sea necesario un contrato previo con la ADRES. Además, el artículo 2.6.1.4.4.1[2] fija un plazo para que las prestadoras de servicios de salud o las personas beneficiarias, según sea el caso, presenten las reclamaciones económicas a que tengan derecho con cargo a la póliza del SOAT, ante la respectiva compañía de seguros, dentro del término de prescripción establecido en el artículo 1081 del Código de Comercio, término cuyo incumplimiento extingue el derecho al pago.
La revisión del marco normativo aplicable a las reclamaciones ante la ADRES por servicios prestados bajo el amparo de la Subcuenta ECAT revela un sistema legal diseñado con un alto nivel de tecnificación y exigencia procedimental. Este sistema impone a las IPS el cumplimiento estricto de requisitos documentales y plazos definidos, los cuales condicionan directamente el reconocimiento de las obligaciones por parte del Estado. Sin embargo, en la práctica, el simple cumplimiento de la normativa no garantiza la satisfacción efectiva del derecho al pago.
Es precisamente en este punto donde emerge la necesidad de comprender cómo se transita desde la aplicación del régimen normativo hacia el pago efectivo, lo que requiere identificar adecuadamente los escenarios en los que los prestadores deben activar mecanismos para salvaguardar sus derechos. La falta de respuesta oportuna por parte de la ADRES, la omisión en la notificación de glosas dentro del plazo legal de dos meses o el rechazo injustificado de reclamaciones, transforman lo que debería ser un trámite administrativo en un conflicto jurídico, cuya resolución corresponde a una instancia especializada.
Este tránsito entre el marco regulatorio y la acción efectiva implica reconocer que la relación entre las IPS y la ADRES, aunque fundada en normas de derecho público, no está exenta de controversias que deben ser dirimidas mediante el ejercicio de acciones incluso judiciales. Así, la comprensión de los fundamentos y consecuencias se convierte en una herramienta clave para diseñar estrategias legales proactivas por parte de los prestadores, que no solo reaccionen al incumplimiento de la ADRES, sino que anticipen y prevengan la pérdida de sus derechos mediante una gestión procesal oportuna y adecuada.
En consecuencia, la articulación entre el marco normativo y la gestión estratégica no es meramente formal, sino práctica ya que permite a las IPS identificar con claridad el momento en que la inactividad administrativa debe ser reemplazada por la acción judicial, evitando así que la inercia del Estado derive en la prescripción de derechos y la afectación financiera de las Instituciones Prestadoras de Salud. La comprensión de esta dinámica es vital para asegurar el tránsito eficaz entre la gestión administrativa y la defensa de los recursos que les corresponden por Ley.
EL FENÓMENO DE LA PRESCRIPCIÓN
En relación con los plazos para ejercer las acciones judiciales contra la ADRES, resulta esencial comprender las reglas de prescripción aplicables. La reclamación por el pago de servicios prestados en eventos como accidentes de tránsito en el que se vean involucrados vehículos sin SOAT, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social, cubiertos por la Subcuenta ECAT, se encuentra regida principalmente por el artículo 1081 del Código de Comercio, que establece una prescripción ordinaria de dos años, así;
“ARTÍCULO 1081. PRESCRIPCIÓN DE ACCIONES. La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro o de las disposiciones que lo rigen podrá ser ordinaria o extraordinaria.
La prescripción ordinaria será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción.
La prescripción extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas y empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho.
Estos términos no pueden ser modificados por las partes.”
Este término comienza a contarse desde el momento en que el interesado tuvo o debió tener conocimiento del hecho que da origen a la acción, generalmente tomado como la fecha de egreso del paciente o la última atención recibida.
Adicionalmente, para la reclamación administrativa ante la ADRES, el artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016 y el artículo 152 de la Ley 2294 de 2023 establecen un plazo de 18 meses contados desde la fecha de egreso del paciente para presentar dicha reclamación. Si esta no se presenta dentro de este término, el derecho a recibir el pago se extingue, y la obligación de la ADRES prescribe, así;
“ARTÍCULO 152. Modifíquese el literal a) del artículo 73 de la Ley 1753 del 2015, el cual quedará así:
ARTÍCULO 73. PROCESOS DE RECOBROS, RECLAMACIONES Y RECONOCIMIENTO Y GIRO DE RECURSOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD.
(…)
a). El término para efectuar reclamaciones o recobros que deban atenderse con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud que administre la ADRES será de dieciocho (18) meses a partir de la fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente. Finalizado dicho plazo, sin haberse presentado la reclamación o recobro, prescribirá el derecho a recibir el pago y se extingue la obligación para la ADRES o la entidad que haga las veces con cargo a los recursos del sistema.”
Si la reclamación administrativa no prospera, la acción judicial también deberá ejercerse dentro de los dos años contados desde la fecha de egreso o última atención. En sede judicial, la prescripción también puede interrumpirse mediante la presentación de la demanda o actos formales que evidencien la intención de reclamar el derecho.
Este régimen especial de prescripción genera una necesidad imperativa para los prestadores de actuar con diligencia, tanto en la presentación oportuna de reclamaciones administrativas como en la interposición de acciones judiciales dentro de los plazos legales, para evitar la pérdida irrecuperable de sus derechos al cobro.
ESTRATEGIA PREVENTIVA DE LOS PRESTADORES FRENTE AL EVENTUAL INCUMPLIMIENTO DE LA ADRES
Es necesario abordar las recomendaciones legales que los prestadores deben adoptar de manera preventiva para evitar riesgos de pérdida de ingresos frente a la ADRES. Una problemática que en algunas veces se presenta es el incumplimiento por parte de la ADRES del plazo legal para realizar la auditoría y notificar las glosas correspondientes a las reclamaciones presentadas. En la práctica, en algunos casos, estas auditorías se extienden a plazos mucho mayores, incluso hasta un año después de la radicación, generando incertidumbre e inseguridad jurídica para los prestadores de servicios.
Ante esta situación, lo recomendable es la implementación de un sistema de semaforización en la gestión de su cartera con la ADRES, que permita identificar oportunamente las facturas que superen los dos meses sin respuesta ni notificación de glosas. Así, podrán iniciar acciones de manera preventiva y sistemática para proteger sus recursos. Además, es fundamental realizar un seguimiento cercano a las facturas que estén próximas a cumplir dos años, plazo en el cual opera la prescripción.
En consecuencia, instaurar una rutina rigurosa de revisión y seguimiento cada dos meses de todas las facturas radicadas ante la ADRES que no hayan sido auditadas ni glosadas se vuelve una práctica indispensable para salvaguardar los ingresos legítimos de las instituciones prestadoras de servicios en salud frente a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
Frente a la complejidad y los posibles incumplimientos de los plazos legales por parte de la ADRES, la clave para que los prestadores protejan sus ingresos y eviten la pérdida de recursos está en la prevención y la acción oportuna. Implementar un sistema riguroso de seguimiento y control de las reclamaciones, con una gestión clara de los tiempos de auditoría y prescripción, es fundamental para enfrentar la mora y las glosas extemporáneas que actualmente afectan a los prestadores.
No basta con conocer el marco normativo, es imprescindible traducir ese conocimiento en prácticas efectivas, que permitan identificar a tiempo las reclamaciones que la ADRES debe responder y ejercer acciones judiciales preventivas antes de que prescriban los derechos de cobro. Solo con una estrategia legal integral y proactiva se podrá asegurar la recuperación de los pagos y fortalecer la estabilidad financiera de los prestadores.
Realizado por:
Romario Paternina Ricardo
Consultor legal Área de Flujo De Recursos
González Páez Abogados S.A.S.
[1] ARTÍCULO 2.6.1.4.2.20. Documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de los servicios de salud. Para elevar la solicitud de pago de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, los prestadores de servicios de salud deberán radicar ante el Ministerio de Salud y Protección Social, o la entidad que se defina para el efecto o ante la aseguradora, según corresponda, los siguientes documentos:
[2] ARTÍCULO 2.6.1.4.4.1. Condiciones del SOAT. Adicional a las condiciones de cobertura y a lo previsto en el presente Capítulo, son condiciones generales aplicables a la póliza del SOAT, las siguientes…
